PŘIHLÁŠKA NA PŘÍMĚSTSKÝ TÁBOR

MALÍ FARMÁŘI – Farma pro nejmenší

Přihláška je závazná po uhrazení nevratného poplatku 900,-Kč (45%) za příměstský tábor, doplatek nejpozději do konce června 2020.

Jméno a příjmení:
Datum narození:	Zdravotní pojišťovna:
Adresa bydliště
Škola – třída:	Úrazové pojištění:	ANO - NE
Telefonické spojení během tábora na matku: otce:
U svého dítěte upozorňuji především na:
Kontaktní email adresa:

Hlásím se na příměstský tábor Malí farmáři pořádaný spolkem Stáj Salma z.s. v termínu:

24.-28.8.2020 a zavazuji se, že budu dbát pokynů všech vedoucích a instruktorů.

Způsob platby:

převodem z účtu na účet u Komerční banky

- číslo účtu: 107-2789410267/0100

- do zprávy pro příjemce napište jméno dítěte

Závazně prohlašuji, že mé dítě je zdravotně způsobilé k jízdě na poníkovi a pohybu mezi domácími zvířaty, což jsou hlavní aktivity na táboře. Přebírám tímto zodpovědnost za možné zdravotní komplikace způsobené zatajením jakéhokoliv zdravotního problému.

Souhlasím s účastí svého dítěte na tomto táboře a zavazuji se uhradit poplatek za tábor 1900,-Kč.

Souhlasím se storno poplatky vyplívající z nenastoupení dítěte na tábor:

60% (1100,-) při odhlášení nejpozději 5pracovních dnů před nástupem s lékařským potvrzením

100% (1900,-) při odhlášení 3 a méně dnů před nástupem.

Souhlasím s doplacením případných poplatků za zdravotní ošetření mého dítěte proti dokladu o zaplacení.

Souhlasím s případným použitím fotografií mého dítěte pro propagační účely Stáj Salma z.s..

Na druhou stranu přihlášky přilepím kopii kartičky zdravotní pojišťovny dítěte.

Při nástupu dítěte na tábor přinesu písemné prohlášení rodičů o bezinfekčnosti dítěte a plnou moc.

---------------------------------------- -----------------------------------------------

datum podpis zákonného zástupce dítěte

*nehodící se škrtne

Příloha k závazné přihlášce k účasti na příměstském táboře

„Malý Farmář a Farma pro nejmenší“

Podmínky pro účast dítěte na táboře

Dítě musí být zdravé a zdravotně způsobilé.

Na určené místo i z něj dítě dopraví rodiče na vlastní náklady a v daném čase.

Při nástupu rodiče odevzdají:

-prohlášení zákonných zástupců o zdravotní způsobilosti, které není starší než jeden den (viz níže).

-léky pro dítě s uvedeným dávkováním

-průkaz zdravotního pojištění nebo jeho kopii.

-podepsanou přihlášku

Je třeba vzít na vědomí, že dítě přijde do kontaktu s hospodářskými zvířaty-koně, kočky, psi, králíci, ovce, kozy (všechna zvířata jsou pod dohledem veterinářů KVS Břeclav).

Za ztráty cenností a jiných věcí (mobilní telefony, řetízky…)organizátor akce neručí, doporučujeme je na tábor nebrat.

Souhlasím s těmito podmínkami.

V Břeclavi dne …........................... podpis zákonného zástupce………………

PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCU O ZDRAVOTNÍ ZPUSOBILOSTI

(Nesmí být starší než jeden den před nástupem na tábor.)

Prohlašuji, že lékař nenařídil dítěti…………………………………………

narozenému………………….., zdravotní pojišťovna…………………….

žádnou změnu režimu.

Dítě nejeví známky akutního onemocnění jako je průjem nebo teplota a okresní hygienik nenařídil karanténní opatření. Není též známo, že by dítě přišlo do styku s osobami nakaženými infekční nemocí. Dále prohlašuji, že dítě:

nemá vši ani hnidy, může přijít do styku s hospodářskými zvířaty a je schopno se účastnit tábora bez omezení.

Léky, které dítě v současnosti užívá a jejich dávkování:

…………………………………………………………………………………………………

V Břeclavi dne …........................

jméno a podpis zákonného zástupce………………

Plná moc po dobu trvání příměstského tábora

Malí farmáři 2020

Já, níže podepsaný, jakožto zákonný zástupce nezletilého dítěte, zplnomocňuji tímto vedoucí tábora pí. Bc. Alice Znamenákovou, aby mne zastupovala při výkonu mých práv a povinností, vyplývajících vůči jmenovanému nezletilému dítěti ze zákona č. 372/2011 Sb. O zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), zejména, aby za mne přijímala informace o zdravotním stavu nezletilého dítěte, dále informace o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách, a aby za mne udělovala souhlas s poskytnutím zdravotních služeb nezletilému dítěti po dobu trvání příměstského tábora.

Jméno a příjmení zákonného zástupce dítěte .......................................................................................

Jméno a příjmení dítěte ........................................................................................................................

Datum jeho narození .............................................................................................................................

Bydliště .................................................................................................................................................

Tato plná moc platí po dobu trvání příměstského tábora :

datum od ......................................do....................................

V Břeclaví dne: Podpis zákonného zástupce: